等待期后极短期确诊重疾，法院：等待期内出险

案件详情

2018年2月8日，Z先生投保某保险公司重疾险一份，条款中加黑加粗约定等待期90天，如果被保险人在等待期内非意外原因发病或确诊患有合同约定的疾病，保险人退回已交保费，合同效力终止。

同年5月4日，Z先生常规体检发现左侧甲状腺结节性质待定，5月7日进一步前往医院检查，超声提示“左侧甲状腺低回声结节”。

5月17日，Z先生进行甲状腺部分切除术，病理检查报告诊断为“左甲状腺乳头状癌”。

申请理赔后，保险公司认为Z先生5月7日发现甲状腺结节，发病时间在合同约定的等待期内，理赔退还Z先生已交保费。

根据合同条款的约定，发病是指出现疾病的前兆和异常的身体状况。Z先生从2018年5月4日发现甲状腺结节，短时间内进一步检查和手术，可以判断已经出现足以引起注意或应当引起注意并寻求检查、诊断、治疗的疾病前兆或异常身体状况，符合等待期条款关于发病的约定。

等待期内检查的疾病与等待期后确诊疾病非同种疾病，法院：等待期后出险

案件详情

2020年7月20日，C女士投保某保险公司重大疾病保险，重疾保额50万元。

（等待期约定）

2020年9月3日，C女士在当地医院体检，胸部平扫CT显示：两肺多发磨玻璃结节，左肺上叶舌段少许索条。

2021年5月29日，C女士因“发现左上肺结节半年”至医院就诊，行左上肺部分切除术，病理结果“肺原位腺癌，伴微浸润”。

申请理赔后，保险公司以C女士2020年9月体检结果两肺多发磨玻璃结节，属于等待期90天内接受医学检查或治疗，且延续至等待期后确诊本合同约定的重大疾病，按照条款约定，不承担给付保险金的责任。

1、该保险合同采用保险人提供的格式条款订立，合同中未对“医学检查”有明确的定义。C女士认为其做的是健康体检，不是专门性的检查，不属于“医学检查”，保险公司认为体检属于“医学检查”的一种，在原、被告对合同条款有不同解释的情况下，应作出对投保人、被保险人有利的解释。

2、等待期内检查的疾病与等待期后确诊疾病非同种疾病，“症状”并非专业的医疗专业用语，且保险合同对于“症状”也未作明确约定。此外“肺多发磨玻璃结节”不能直接等同于患肿瘤。

最终法院判决保险公司承担重疾保险金赔偿责任。

看到这里，部分读者可能要开始较真了，两个类似的案件，竟然有两种不同的判决结果。这与每个地方的司法环境有关，也因为不同法官对于保险法律的认知不同。具体案件还需结合条款内容和事故经过具体分析处理要点。

当然关于等待期条款导致的理赔争议，监管也注意到了！

《中国银保监会人身险部关于印发人身保险产品“负面清单”（2021版）的通知》列出《人身保险产品“负面清单”》，其中第十四条明确列出“健康保险产品条款中等待期、保障责任或责任免除约定的判定条件不合理。如：部分产品条款中约定将等待出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故的免责依据，而症状与体征均无客观判定标准，侵害消费者利益。